Télécharger le formulaire de demande (PDF)

Imprimez et remplissez manuellement, ou remplissez le formulaire électronique ci-dessous.

Télécharger le PDF
Vyplňte online žiadanku
Informácie o pacientovi
Médecin prescripteur
Examen demandé
Klinické údaje a indikácia
Laboratórne a rizikové údaje
ALERGIE
IMPLANTÁTY
TEHOTENSTVO
Predchádzajúce zdravotné udalosti
Spôsob podpisu
Elektronický podpis (pre CBCT a RTG vyšetrenia) Na podpísanie žiadanky pre CT/RTG vyšetrenia potrebujete aplikáciu Autogram a občiansky preukaz s čipom.

Pour toute question, contactez-nous :

+421 2 2102 0702  ·  info@medirad.sk