For Physicians

Electronic Referral Form for Imaging Examination

Download Referral Form (PDF)

Print and fill out manually, or complete the electronic form below.

Download PDF

Vyplňte online žiadanku

Informácie o pacientovi

First and Last Name *

Telefonický / emailový kontakt *

Rodné číslo / dátum narodenia

Číslo poistenca / kód poisťovne

Adresa

Výška / Váha

Referring Physician

Physician's Full Name *

Kód lekára / kód pracoviska (pre ZP)

Názov zariadenia / adresa pracoviska

Telefonický / emailový kontakt *

Requested Examination

CBCT RTG SONO MR (u partnerov) Iné

Klinické údaje a indikácia

Oblasť / orgán na vyšetrenie

Diagnóza slovom / kód ICD *

Krátky klinický popis / anamnéza

Laboratórne a rizikové údaje

ALERGIE ÁNO NIE

IMPLANTÁTY ÁNO NIE

TEHOTENSTVO ÁNO NIE NEVIEM

Predchádzajúce zdravotné udalosti

Uveďte predchádzajúce úrazy, operácie alebo vyšetrenia súvisiace s aktuálne vyšetrovanou oblasťou, uveďte aj čas kedy nastali

Spôsob podpisu

Elektronický podpis (KEP) Cez aplikáciu Autogram a občiansky preukaz s čipom. Povinné pre CBCT a RTG.

Sken pečiatky a podpisu Nahrajte fotku/sken pečiatky s vlastnoručným podpisom. Vhodné pre USG, MR a SONO.

Elektronický podpis (pre CBCT a RTG vyšetrenia) Na podpísanie žiadanky pre CT/RTG vyšetrenia potrebujete aplikáciu Autogram a občiansky preukaz s čipom.

Stiahnuť Autogram (zadarmo)

Obrázok pečiatky s podpisom (PNG alebo JPG, max 5 MB) *

Odporúčame: vezmite čistý list papiera, pečiatkujte naň a podpíšte sa. Nafoťte alebo naskenujte a nahrajte. Obrázok sa vloží do podpisovej časti PDF žiadanky.

I agree to the processing of personal data in accordance with GDPR.

If you have any questions, contact us:

+421 2 2102 0702 · info@medirad.sk

Od športovej rádiológie ku komplexnej diagnostike.

Kontakt

Plynárenská 7A
building BBC5
Bratislava

+421 2 2102 0702

info@medirad.sk

Otváracie hodiny

Monday: 11:00 - 16:00
Tuesday: 08:00 - 16:00
Wednesday: 15:00 - 18:00
Thursday: 08:00 - 16:00
Friday: 08:00 - 14:00

Rýchle odkazy

Examinations
Specialists
About Us
Blog
Contact

GDPR Cookies

Examination Booking