Для лікарів

Завантажити направлення (PDF)

Роздрукуйте та заповніть вручну або заповніть електронну форму нижче.

Завантажити PDF

Vyplňte online žiadanku

Ім'я та прізвище *

Telefonický / emailový kontakt *

Rodné číslo / dátum narodenia

Číslo poistenca / kód poisťovne

Adresa

Výška / Váha

Ім'я та прізвище лікаря *

Kód lekára / kód pracoviska (pre ZP)

Názov zariadenia / adresa pracoviska

Telefonický / emailový kontakt *

CBCT RTG SONO MR (u partnerov) Iné

Oblasť / orgán na vyšetrenie

Diagnóza slovom / kód ICD *

ALERGIE ÁNO NIE

IMPLANTÁTY ÁNO NIE

TEHOTENSTVO ÁNO NIE NEVIEM

Elektronický podpis (KEP) Cez aplikáciu Autogram a občiansky preukaz s čipom. Povinné pre CBCT a RTG.

Sken pečiatky a podpisu Nahrajte fotku/sken pečiatky s vlastnoručným podpisom. Vhodné pre USG, MR a SONO.

Elektronický podpis (pre CBCT a RTG vyšetrenia) Na podpísanie žiadanky pre CT/RTG vyšetrenia potrebujete aplikáciu Autogram a občiansky preukaz s čipom.

Stiahnuť Autogram (zadarmo)

Obrázok pečiatky s podpisom (PNG alebo JPG, max 5 MB) *

Odporúčame: vezmite čistý list papiera, pečiatkujte naň a podpíšte sa. Nafoťte alebo naskenujte a nahrajte. Obrázok sa vloží do podpisovej časti PDF žiadanky.

Погоджуюсь з обробкою персональних даних відповідно до GDPR.

У разі запитань зв'яжіться з нами:

+421 2 2102 0702 · info@medirad.sk