Pre lekárov

Elektronická žiadanka na zobrazovacie vyšetrenie

Stiahnuť žiadanku (PDF)

Vytlačte a vyplňte manuálne, alebo vyplňte elektronický formulár nižšie.

Stiahnuť PDF
Vyplňte online žiadanku
Informácie o pacientovi
Odosielajúci lekár
Požadované vyšetrenie
Klinické údaje a indikácia
Laboratórne a rizikové údaje
ALERGIE
IMPLANTÁTY
TEHOTENSTVO
Predchádzajúce zdravotné udalosti
Spôsob podpisu
Elektronický podpis (pre CBCT a RTG vyšetrenia) Na podpísanie žiadanky pre CT/RTG vyšetrenia potrebujete aplikáciu Autogram a občiansky preukaz s čipom.

V prípade otázok nás kontaktujte:

+421 2 2102 0702  ·  info@medirad.sk