Descargar formulario de derivación (PDF)

Imprima y rellene manualmente, o complete el formulario electrónico a continuación.

Descargar PDF
Vyplňte online žiadanku
Informácie o pacientovi
Médico remitente
Examen solicitado
Klinické údaje a indikácia
Laboratórne a rizikové údaje
ALERGIE
IMPLANTÁTY
TEHOTENSTVO
Predchádzajúce zdravotné udalosti
Spôsob podpisu
Elektronický podpis (pre CBCT a RTG vyšetrenia) Na podpísanie žiadanky pre CT/RTG vyšetrenia potrebujete aplikáciu Autogram a občiansky preukaz s čipom.

Si tiene preguntas, contáctenos:

+421 2 2102 0702  ·  info@medirad.sk