Per i medici

Modulo di richiesta elettronico per esame di imaging

Scarica modulo di richiesta (PDF)

Stampate e compilate manualmente, oppure compilate il modulo elettronico qui sotto.

Scarica PDF
Vyplňte online žiadanku
Informácie o pacientovi
Medico richiedente
Esame richiesto
Klinické údaje a indikácia
Laboratórne a rizikové údaje
ALERGIE
IMPLANTÁTY
TEHOTENSTVO
Predchádzajúce zdravotné udalosti
Spôsob podpisu
Elektronický podpis (pre CBCT a RTG vyšetrenia) Na podpísanie žiadanky pre CT/RTG vyšetrenia potrebujete aplikáciu Autogram a občiansky preukaz s čipom.

In caso di domande, contattateci:

+421 2 2102 0702  ·  info@medirad.sk